平成24年2月 第14回順雪会申し込みフォーム

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※Mac版IE及び一部携帯端末では正常に動作いたしません。

■ 携帯端末をご利用の方は下記フォームの ”ご利用端末”で携帯を選択してください。
*担当者から直接返信させて頂きます。
担当者からの返信内容は、自動返信メールと重複する場合がございますが、ご了承ください。

■ 携帯端末から送信できない、あるいは自動返信メールが送られて来ないという動作を一部確認しています。
([メールを送信する]ボタンを押して同意した後にページが切り替わった場合は、入力フォームから担当者への送信は正常に行われている可能性が高いです。)

■ 24時間以内に自動返信または担当者からの返信がなければ、入力フォームから送信されていない可能性があります。その場合、お手数ですが担当者宛に申込者氏名を明記の上、申し込みが受付されているかお問い合わせ下さい。または、下記の手順に従って再度お申込み下さいませ。

フォームから送信されていないと思われる場合やどうしても送信できない場合は、下記の「
*」の付いた項目をもれなくご入力の上、junsetue@yahoo.co.jpまでご送信下さい。

■尚、以下の入力された個人情報は個人情報保護法に基づき、北辰会の順雪会以外の目的では一切使用しません。


所属*

 


学校名又は職種*

 


関東支部定例会、
研修会等に参加したことがありますか?*

  はい いいえ


参加コース*

  D(2月12日のみ当日参加)
 
お名前*

 


ふりがな
(平仮名)*

 


性別*

 


メールアドレス*

 

確認用
メールアドレス*

 


ご利用端末*


  パソコン
  携帯


携帯からお申し込みの場合、自動返信メールが届かない、正常に送信できない
不具合が確認されていますので、当方から手動で返信させていただきます。


郵便番号*

 

※携帯端末をご利用の方は自動入力が機能しない場合があります。


住所*

 
※住所を自動入力された方は、町名番地も漏れなくご記入ください。


電話番号*

 


緊急連絡先
(携帯電話等)*

 

※携帯電話をお持ちでない方は、「なし」と入力してください。

備考
(家族参加の場合は、家族の名前、年齢を記入して頂き、料金等、個別にメールにて御相談させて頂きます。)

 
*は必須項目です。  
 
■「*」の付いた項目はもれなくご入力下さい。
  ご入力後、上の送信ボタンを押してください。

 

どうしても送信できない場合はjunsetue@yahoo.co.jp宛に必要事項を記入し送信してください。
(受付担当:高田 敬)










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