書籍購入予約申込みフォーム

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■Mac版IE及び一部携帯端末では正常に動作いたしません。(送信できない、自動返信メールが送られないという動作が確認されています。サンクスページに切り替わった場合、送信は正常に行われている可能性が高いです。)

■携帯をご利用の方は下記フォームの“ご利用端末”で携帯を選択し、住所は手動入力にて行ってください。担当者が手動で返信いたします。

■3日以内に返信がなければ、送信されていない可能性が高いです。送信されていないと思われる場合やどうしても送信できない場合はhokushin-kirara@pony.ocn.ne.jp宛に必要事項を記入し送信してください。
必要事項

■以下の項目をもれなくご入力下さい。ご入力後、下の送信ボタンを押してください。

■尚、以下の入力された個人情報は個人情報保護法に基づき(社)北辰会の書籍販売以外の目的では一切使用しません。


所属*

 　 北辰会本部会員　 北辰会支部会員 　 非会員


職種*

  


お名前*

 　


フリガナ*

 　
性別* 　 男 女
年齢*  　歳


メールアドレス*

 　


確認用
メールアドレス*

 　


ご利用端末*


 　 パソコン
　 携帯

　*携帯を選択頂いた場合、下のご利用携帯機種もお知らせください。

　ご利用携帯機種：

※携帯からお申し込みの場合、自動返信メールが届かない、正常に送信できない不具合が
確認されていますので、担当者から手動で返信させていただきます。

郵便番号*

 　

※携帯端末をご利用の方は自動入力が機能しない場合があります。

発送先住所*

 　
※住所を自動入力された方は、町名番地も漏れなくご記入ください。


自宅電話番号*

 　


携帯電話番号*

  

※携帯電話をお持ちでない方は、「なし」と入力してください。

注文書籍と冊数*
 　
　(記入例：　・ほくと42号　1冊　　・胃の気の脈診　1冊)

■　商品のお届け希望日時：
特に指定があります場合は、予約日の1週間後以降の日付で、おおよその時間帯を
ご用件欄にご記入ください。
（例：予約日が2011年7月1日の場合、「7月8日、午前中希望」とご記入ください。）

備考
（※振り込み明細が領収証となります。勤務先名等での領収証が必要な場合は、
領収書宛名を　ご用件欄に間違えないよう、ご記入下さい。）
『北辰会方式実践篇』の
支部聴講生への販売に関して*		 １）支部定例会では書籍販売を行いません。 
　よって、支部の聴講生に限り『北辰会方式　実践篇』のみ限定で、
　参加する定例会開催日の2週間前までにネット販売にて購入を
　受付いたします。
　その際、在庫があることを確認後に、直近の定例会聴講費と
　書籍代金を先払い（振り込み）していただきます。

２）ネット販売で、申込みの際、「備考欄」に　何月の支部定例会に
　参加するか必ず明記ください。

３）聴講費は　いかなる理由でも（当日欠席でも）返金できません。
　また、別の月の定例会に振り替えることもできませんので、
　ご注意願います。

４）乱丁・落丁がないことを確認後発送しますので、返品不可です。
５）販売期間は2012年12月末までです。
　在庫が無くなり次第、販売停止となります。

１)〜５)の事項を　　 承認する　 承認しない

※『北辰会方式実践篇』購入以外の方は こちらにマークください。

ご用件

inquiry body

 　
*は必須項目です。 　

責任者:　堀内 秀訓

受付担当者:　堀尾 武見

お問い合わせメールアドレス:　hokushin-kirara@pony.ocn.ne.jp











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